劉廣齊 黎欣怡1 姚成榮2 陳盤銘
國軍花蓮總醫院精神科 國立台灣師範大學教育心理與輔導學系1
衛生署桃園療養院成人精神科2
摘要
Trichotillomania(拔毛症)又稱為hair pulling，trichologia，trichomania，為衝動控制疾患之一，罹患者以兒童及青少年為主。超過四分之一的兒童拔毛症患者，有明顯的壓力源為其重大導因，諸如親子關係失調，害怕獨處，及近期失落等。本文試圖從兒童的拔毛症和內在焦慮作一探討。個案為九歲國小三年級原住民女孩，由學校護士及輔導人員帶至醫院求診，原因為二個月來一直拔扯自己頭髮。經會診皮膚科後並未發現有任何皮膚病灶，多項心理評估後以認知行為治療、家族治療及支持性會談治療，緩解個案焦慮程度以改善拔毛症症狀，全程未對個案投予任何精神藥物治療。拔毛症屬於衝動控制疾患(impulse control disorder)之一，以拔扯自己毛髮之強迫行為為主要症狀，大多肇因於壓力，積極治療應將壓力源去除；將頭髮剃去並無法解決根本問題，應由所遇到之壓力種類來決定治療模式。本文個案並未投與任何藥物，而以多項心理評估與諮商、簡易行為治療、支持性會談及家族晤談及治療，成功地改善個案內在焦慮及拔髮的行為症狀，以強調除藥物治療之外，此類患者心理社會評估及介入之重要性。(慈濟醫學 2003; 15:135-139)
關鍵語：拔毛症，衝動控制疾患，拒學症，心理治療
收文日期：91年1月3日，修改日期：91年1月16日，接受日期：91年10月11日
抽印本索取及聯絡地址：花蓮縣新城鄉嘉里村嘉里路163號 國軍花蓮總醫院精神科 劉廣齊醫師
前 言
精神疾患中，以衝動性(impulsivity)為主要行為症狀表現者所在多有，如衝動控制疾患(impulse control disorder)、性到錯(paraphilia)中之異常性衝動或行為，另有邊緣型人格、戲劇型人格、反社會人格、自戀型人格等B群人格疾患[1]。衝動現象亦常見於兒童青少年精神科領域中之對立性反抗疾患(oppositional defiant disorder, ODD)、注意力缺損/過動疾患(attention-deficit/hyperactive disorder, ADHD)、行為疾患(conduct disorder)等多種。
Trichotillomania(拔毛症)又稱為hair pulling、 trichologia、trichomania，最早於1889年由法國皮膚科醫學界所提出[2]，主要是見到有些病人以無法抗拒的衝動行為來拉扯自己的頭髮，而漸漸造成禿髮的現象。DSM-III-R將拔毛症正式納入「他處未歸類的衝動控制疾患」 ( impulse control disorder not elsewhere classified )之一，DSM-IV中則沿用此診斷分類。其他衝動控制疾患諸如間歇性爆發疾患(intermittent explosive disorder)、病態性賭博(pathological or compulsive gambling)、縱火狂(pyromania, compulsive fire setting)、偷竊狂(kleptomania, compulsive stealing)等，衝動控制疾患的患者，在從事此類行為之前，通常先會感覺到累積的心理壓力，必須藉從事此類行為後才會再感到放鬆。有些患者甚至單純藉此衝動行為來獲得快感[3]。
拔毛症的主要特徵為反覆且無法自控的拔扯自己毛髮，通常多處造成外觀明顯的脫髮。拔扯毛髮前，患者會出現明顯的不安和焦躁，而拔扯後則大大降低此一心理壓力，有時甚至會有鬆一口氣的滿足感。患者為拔扯毛髮和思考關於此一相關事件，已佔據了日常生活中許多的時間和精神，通常為此困擾不已。四分之一以上的兒童拔毛症患者有明顯的心理壓力源，諸如學業壓力，親子關係失調，害怕獨處，及近期失落等，都是重大導因[4,6]。本文試圖以兒童的拔毛症和內在焦慮，作一探討。
病例報告
個案為就讀國小三年級之九歲原住民女孩，由校護及學校心輔人員帶至本院求診，主訴為二個月來一直有拔扯自己頭髮的現象。個案在學校表現為外向活潑，成績中等，無過往特殊疾病史，但最近二個月來發現個案出現頻頻拔自己頭髮的現象，左側頭髮從約4平方公分大的禿髮，面積漸漸擴大至約50平方公分，禿髮面積內又稀疏散佈長短不一的新生頭髮。門診會談時個案表示：二個月前，看國語課本第十二課課文，描述母雞在火災中將小雞保護於翅膀下，保全了小雞卻犧牲了自己…。之後，開始出現拔扯頭髮的行為，而且每次晚上看國語課本，都會一直拔自己的頭髮，拔扯的過程不覺疼痛，且漸漸喜歡國語科目，但禿髮症狀越來越嚴重。後來案父將個案剃成光頭，使個案面臨學校同學嘲笑，進而造成個案不願上學，需要在師長的極力催促下始來上課，且經常遲到。
家庭狀況與成長背景顯示，個案的母親有多年精神分裂病病史，並未接受積極治療，發作時的混亂行為常會使案母遭案父毆打，常跑回自己娘家；個案曾於國小一年級時輟學在家，而且在二年級也因母親離家，而被寄養在隔壁的舅媽家中，時間達一年。直至個案升上小學三年級時，母親才返家。個案自己表示，平日要分擔雙親許多家務工作，如洗衣、掃地及照顧二位年幼弟弟。
會談時精神狀況顯示，個案言談合宜、適切、連貫，僅表示拔扯頭髮之原因是自覺有頭蝨。抽象語文表達理解能力豐富，對外界人、事、物具敏銳之觀察力。注意力與專注持續度佳。態度合作，積極配合，展現出活潑開朗的個性。初次門診會談後即刻轉診皮膚科及安排心理衡鑑，而皮膚科並未發現個案有任何皮膚病灶現象。
心理衡鑑方面：班達腦傷測驗(Bender Gestalt Test)中，並無旋轉、添畫等器質性徵候或精神異常之發現；認知功能水準及畫圖品質與同年紀常模表現相當。魏氏兒童智能測驗(Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC)顯示個案智商屬一般智能；抽象語文概念表達理解能力不錯，簡單之數理計算亦佳，注意力、專注力尚集中；然對事物做精細組織及排序之能力稍弱。句子完成測驗(Sentence Completion Test, SCT)顯示出，個案頗懷念二、三歲時弟弟尚未出世，獨自一人受父母關愛的情景，而目前雙親似乎較疼愛二位弟弟，且個案要分擔不少家務與照顧弟弟的責任，心中呈現面對現實的壓力；害怕父母爭執時，母親會離她而去；擔心頭蝨感染亦造成個案心情緊張；個案最大的心願則是希望自己趕快長大。投射性畫圖測驗(Thematic Apperception Test, TAT)中亦表達出對父母爭執及母親離家的不安。
評估及治療過程當中，臨床心理師與個案訂立行為治療契約：感覺有頭蝨或異物感時，一定要告訴家長、老師或醫療訪視人員，不可再拔扯自己頭髮。並對家庭、學校取得更多資訊以做進一步處理。
家庭方面，在關係(rapport)建立後，說明父母間的衝突可能在個案身上造成的影響，分別對父、母親長期以來的壓力表示關心，並建議母親接受精神科專業治療。針對個案之行為治療方面，在個案開始想拔扯頭髮時，時間許可下，則帶領個案至附近衛生所或診所，以確定並無頭蝨、皮膚病情形。若時間不允許，則初步先化解個案焦慮，說明「頭皮、頭髮看來並無異常，一定是壞習慣又出來了」來告知個案，立即再以思考轉移法(thought transfer) 處理之，安排個案與住家附近其他孩童玩耍，或看電視，或寫功課，或與家長一同做家事或是一同照顧兩位年幼弟弟，過程當中或之後再以具體事實 (例如完成家事，分玩具給弟弟等)稱讚個案 「表現優秀，為父母的好孩子，弟弟的好姊姊，好榜樣」。
學校方面，與導師、校護、心輔人員解釋行為治療的內容與對待個案一致之態度，若已感覺或開始想拔扯頭髮，則帶領個案至保健室，診視後說明「目前頭皮、頭髮並無異狀」，目的為化解個案焦慮，並以「若再一直拔扯，會造成外觀上的困擾」來告知個案，不再使用口頭命令禁止或是可能的處罰，而以正增強處理；因學校人際環境之故，不使用任何有形的代幣(token)讓個案感到特立獨行，而用口頭稱讚態度來鼓勵個案。在按週持續二個月之行為治療、電話訪問、門診治療合併家訪觀察後，無再拔扯自己頭髮之行為，且脫髮部位也已漸漸長出新髮，也未再排斥上學。全程並未對個案投予任何藥物。
討 論
拔毛症屬於衝動控制疾患之一，衝動(impulse) 是一種由心理動機所產生的行為現象，若在此方面失去了協調，則成為衝動控制疾患；基本特質是無法抗拒執行對自己或他人有害活動的衝動、驅力或意圖。人類的衝動，一般來說可透過學習的過程和社會化而加以適度掌控；若是已達衝動控制疾患的臨床表現，則多已造成人際關係上的困擾或個人極大的身心痛苦。
早期兒童心理學界一直將拔毛症視為與吸吮拇指、咬指甲等不良習慣類似。拔毛症多開始於孩童與青少年階段，以女性明顯居多；典型拔毛症發生於兒童，隨患者年齡增長而症狀改善。病因可能具多重性：舉凡學業壓力、不健全之親子關係、害怕孤獨、客體失落(object loss)及不滿足等皆是可以造成潛在焦慮與憂鬱的心理動力[4]，另外不可忽略體質生物因素或與制式行為疾患(stereotypic movement disorder)之共病性(comorbidity)。鑑別診斷尚包括其他病理性禿髮，如黴菌感染、簇狀禿髮(alopecia areata)、雄性禿(male-pattern baldness)、慢性盤狀紅斑性狼瘡(chronic discoid lupus erythematosus)、扁平毛髮苔蘚(lichen planopilaris)、禿性毛囊炎(folliculitis decalvans) 以及其他精神疾患，諸如精神分裂症、強迫症、以身體病徵及症狀為主之人為疾患(factitious disorder with predominantly physical signs and symptoms)引發的扯髮症狀[3]。明顯的拔髮會造成外觀和皮膚生理上的傷害，最初極易被認為是皮膚科病灶而忽視心理問題；皮膚科領域中，針對此類患者亦有所謂精神皮膚醫學(psychodermatology)的非藥物治療[5]；此類患者除原發性心理困擾外，倘若處理不當，極易衍生出學習及人際關係上的困擾，成為續發性適應及心理問題。國內Chang等人則發現，此類患者通常在精神科評估介入後，一至三個月內通常可長出新髮，若病程超過六個月仍有扯髮行為者，需更進一步的精神科處理，且預後較差[6]。Keuthen等人針對拔毛症病程追蹤之結果，發現拔髮症狀如長期持續，則易明顯伴隨自尊心受損及憂鬱之情形[7]。本文個案則是因拔髮症狀持續，在遭父親強迫剃髮後，產生了受同學嘲笑以及拒絕上學(school refusal)的情形，此為另外一種自我形象受損而造成的自尊受挫及環境適應問題。
目前咸信明顯衝動性之病生理與血清張力素路徑之失調關係密切，藥物治療之選擇類似強迫症之治療，以選擇性血清張力素抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI)或clomipramine為首選治療藥物[8]，buspirone、單胺氧化 抑制劑(monoamine oxidase inhibitors)，clonazepam為二線用藥，近年來亦有使用venlafaxine來治療拔毛症之文獻報告，然療效仍需進一步評估[9]。雖然藥物選擇類似治療強迫症，拔毛症在心理社會層面之治療模式比強迫症更見多元及困難，根本治療應將壓力源去除；將頭髮剃去並無法解決根本問題，可由所遇到之壓力來決定治療模式，心理評估及諮商對一般個案有其重要效果；過去研究顯示拔毛症之治療以行為治療較分析性治療為佳[10]，若以分析性療法中，深度心理治療(insight-oriented psychotherapy)在臨床上效果顯著，因而最常被使用，例如阿德勒學派心理治療 (Adlerian Therapy)、存在主義學派心理治療(existential therapy)，精神分析之理情療法 (psychoanalytic rational-emotive therapy)、完型治療(gestalt therapy)、現實療法 (reality therapy)等，但對年幼個案並非合適。Elliot 和 Fuqua的研究指出，最為拔毛症患者所樂意接受的四種治療模式中，以催眠和習慣改變(habit reversal)的接受度最好，超過了藥物治療和處罰，此差異不受患者年齡與症狀嚴重程度而有所差別[11]。許多文獻皆強調兒童拔毛症之治療，主要在訓練父母親成為醫療者，並且這一直是兒童精神醫學界所努力之目標[12]。文中針對兒童個案，請學校配合施以簡易之認知行為治療，並由院方按週實施以包含父母訓練的家族晤談及家族治療，短期內幫助個案緩解了內在焦慮，進而改善其症狀。
參考文獻
1. Hollander E, Rosen J: Impulsivity. J Psychopharmacol 2000; 14(2 Suppl 1):S39-44.
2. Hallopeau M: Alopecia pa Grottage: Trichomania au trichotillomania. Ann Derm Syphil 1889; 10:440.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Washington, DC, 1994, pp 609-621.
4. Bolton PF, Pickle A, Murphy M, Rutter M: Autism, affective and other psychiatric disorders: Patterns of familial aggregation. Psychological Medicine 1998; 28:385-395.
5. Fried RG: Nonpharmacologic treatments in psychoder-matology. Dermatol Clin 2002; 20:177-185.
6. Chang CH, Lee MB, Chiang YC, Lu YC: Trichotillomania: A clinical study of 36 patients. J Formos Med Assoc 1991; 90:176-180.
7. Keuthen NJ, Fraim C, Deckerbach T, Dougherty DD, Baer L, Jenike MA: Longitudinal follow-up of naturalistic treatment outcome in patients with trichotillomania. J Clin Psychiatry 2001; 62:101-107.
8. Hollander E: Obsessive-compulsive disorder-related disorders: The role of selective serotonergic reuptake inhibitors. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11(Suppl 5): 75-87.
9. Ninan PT: Use of venlafaxine in other psychiatric disorders. Depress Anxiety 2000; 12(Suppl 1):90-94.
10. 藍先元、李宇宙、李明濱、曾美智：成人拔毛症的行為治療
：壹例報告。中華精神醫學 1991; 5:167-172。
11. Elliot AJ, Fuqua WR: Acceptability of treatment for tri-chotillomania. Effects of age and severity. Behav Modif 2002; 26: 378-399.
12. 李錦虹、王興耀：行為治療在兒童拔毛症上之應用。中華精神醫學 1988; 2:135-141。
A Successful Experience Treating Trichotillomania — A Case Report
Guang-Chyi Liu, Hsin-I Li1,Cheng-Jung Yao2, Pan-Ming Chen
Department of Psychiatry, Military Hualien General Hospital, Hualien, Taiwan; Department of Educational Psychology and Counseling1, National Taiwan Normal University, Taipei, Taiwan; Department of Adult Psychiatry2, Taoyuan Psychiatric Center, Department of Health, Taoyuan, Taiwan
ABSTRACT
Trichotillomania, also named hair pulling, trichologia or trichomania, is an impulse control disorder that occurs mostly in children and adolescents. More than a quarter of young patients with this disorder have been found to suffer from significant psychological stress such as an instable parent-child relationship, a fear of emptiness or a recent loss. In this article we try to analyze the relationship between the hair-pulling impulse and inner anxiety. The client, a 9-year-old native girl, is in the 3rd grade of primary school and was brought to our hospital by a school nurse and a counselor because she had been pulling her hair for 2 months. An examination by a dermatologist found no skin lesion, so together with a complete psychological assessment, we performed cognitive-behavioral therapy, family counseling, family therapy and supportive psychotherapy with the aim of alleviating the hair pulling. No drugs were prescribed during the course of treatment. Trichotillomania is an impulse control disorder, with its main behavioral symptoms being hair pulling. Many victims have been under psychological stress before the behavior occurs and the approach to treatment should be one of understanding rather than getting rid of the behavior. Thus, the treatment modality should depend on the nature of the stress. This article describes how a psychosocial approach can play a role by integrating versatile psychological assessment, counseling, family therapy and supportive psychotherapy in the treatment of such a patient successfully without using any medication. We suggest that it is important to emphasize psychosocial intervention in the treatment of this kind of patient rather than medication. (Tzu Chi Med J 2003; 15:135-139)
Key words: trichotillomania, impulse control disorder, school refusal, psychotherapy
Received: January 3, 2002, Revised: January 16, 2002, Accepted: October 11, 2002
Address reprint requests and correspondence to: Dr. Guang-Chyi Liu, Department of Psychiatry, Military Hualien General Hospital, 163, Chyali Road, Chyali Village, Hsin Chern, Hualien, Taiwan
但是我覺得我心裡沒有感覺到壓力阿!不過我常常拔自己的頭髮
版主回覆：(07/13/2012 09:58:27 AM)
如果是這樣，請您去掛精神科，或是身心科。