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轉載自台灣醫界 TAIWAN MEDICAL JOURNAL 2008, Vol.51, No.8文、圖/ 蔡長祐 蔡仁雨* 蔡仁雨皮膚科診所 台北醫學大學萬芳醫院皮膚科
雄性禿是相當常見的禿髮症，也是所有男性落髮問題中最常見的。早期因為缺乏確實有效的治療，各種未經證實的「生髮」，「健髮」方法便大行其道，也連帶傳遞了許多似是而非的言論。直到今日，這些說法不但混淆了一般民眾的認知，甚至造成醫師的困擾。不過隨著治療藥物的出現與臨床經驗的累積，因雄性禿所造成的落髮多能獲得有效的控制。再加上植髮手術近年的進展，恢復原來年輕的髮型並非難事。
男性雄性禿的成因、診斷、盛行率與臨床表現
男性雄性禿，又稱男性型態掉髮(male pattern hairloss)，它的診斷是依據臨床上特有的掉髮型態：也就是前額兩側的髮線逐漸稀疏並往後退，或者伴隨頭頂處的頭髮變細，變稀疏。它的形成取決於3個因素：1.遺傳基因，2.雄性荷爾蒙，3.年紀或時間。但以前2項最重要，所以正確的名稱應該叫做雄性基因禿(androgenetic alopecia,AGA)。基因遺傳是男性雄性禿最主要的原因，其遺傳形式至目前為止仍然沒有定論。像是不完全顯性遺傳(autosomal dominance with or without variable penetrance)、或是多基因遺傳(polygenic)都有學者提出(1,2)。一般而言只要父母任一方的家族中有雄性禿，那麼小孩就有可能會表現。至於幾歲開始，進展速度多快，最終的禿髮狀態為何，則每個人不盡相同，無法由臨床上來預測。第二個因素是雄性荷爾蒙：體內若沒有足夠的雄性激素，即使帶有遺傳基因也不會表現，例如太監就不會發展出雄性禿。最後則是年紀或時間：雄性禿在青春期以前是不會表現的，因為沒有足夠的雄性荷爾蒙。而在青春期後，毛囊也需在荷爾蒙的影響一段時間後才會開始萎縮。至於幾歲開始掉髮因人而異，有人二十幾歲，有些人則到三四十歲才開始。掉髮的速度也是人人不同，有些人5年內就幾乎掉光，不過大部分的人需要15-25年。落髮的多寡是有波動循環的；一般會有一個快速落髮期約3-6個月，接著就會進入平穩期約6-18個月，而後再次循環。平均而言，大約是一年掉5%的頭髮(3)。根據文獻報告，幾乎所有白人男性（caucasians）終其一生都會出現雄性禿， 差異點只是在嚴重度不同而已； 一般而言， 大約在3 0 歲時有3 0%的人有雄性禿，50歲時約有50% ( 4 , 5 )。最近新加坡的報告指出( 6 )， 雄性禿的盛行率約是6 3%； 從年輕時（17-26歲）的32%增加到年老時(80歲)的100%。這之間還有人種的差異：中國人約61%、馬來人約65%、印度人高達87%。韓國則比較低( 7 )，約14.1%：從20-29歲的2.3%增加到70歲以上的46.9%。至於台灣並沒有可靠的統計數字，2002年初台灣默沙東藥廠針對18~49歲的20000名男性電話訪談中，發現17.7%的男性認為自己有頭髮稀疏的問題。根據這幾年來臨床的經驗，求診的禿髮患者似乎也有增加趨勢，尤其是都會區。
有很多的學者針對男性雄性禿的型態與嚴重度提出許多分期的標準，但至目前為止最被廣為接受的還是Hamilton和Norwood的分類(4,5)：主要是從最輕微的前額髮線兩側稍微往後退的第一、二型到整個頭頂禿光，僅剩後枕與兩側顳骨部頭髮的第七型，以及頭頂禿與前額禿兩種亞型(圖1)。根據作者在民國95年10月至96年3月約半年來收集了500位因掉髮來求診的病人，其中男性約佔七成 (346/500)，以20-40歲年齡層的人佔絕大多數87% (302/346)。在男性病患當中診斷為雄性禿的則高達91% (317/346)。落髮型態以typeII(24.3%)，type III(23%)及type III(22.7%)居多，大致跟國外的報告相類似(4-7)。
男性雄性禿的病理變化與發生機轉
對雄性禿患者的頭皮做切片檢查，可以觀察到下列幾個變化：1.毛囊萎縮(miniaturization of hairfollicles)是最主要的病理變化：亦即永久毛(terminalhair)逐漸退化成柔毛(vellus-like hair)。毛囊基質(matrix&bulb)的位置會從皮下脂肪層或網狀真皮層(subcutaneous fat or reticular dermis)逐漸上移到乳突真皮層(papillary dermis)，並伴有毛囊周圍纖維化的情形(圖2)。一般而言，永久毛髮幹較粗且帶有色素；而柔毛較細小且沒有顏色。正常人的頭皮，永久毛與柔細毛的比例約7:1；雄性禿患者的比例約是2:1。由此可見到臨床上患者頭髮長不長，短毛（細毛）比率增加，整體髮量變稀疏。2.生長期的毛囊變少，休止期毛囊所佔比率會從正常的5-10%上升到15-20%左右，且毛囊處於休息的時間增加(8)；所以患者常常一洗頭或梳頭就會感覺掉髮量變多。最後毛囊逐漸萎縮，終被纖維組織取代而消失，也就不會再有頭髮長出。
造成毛囊萎縮的原因，主要為遺傳基因(geneticsusceptibility)；其次則是雄性荷爾蒙的影響，其中以由睪固酮 (testosterone)經5α還原?(5α-reductase)作用而成的二氫睪固酮 (dihydrotestosterone,DHT)是主要元兇。雄性禿病人的前額與頭頂處頭皮 (frontal and vertex scalp)的5α-reductase活性有明顯增加的情形(9)，因此這部份頭皮DHT的濃度會比他處來的高，DHT與毛囊上androgen receptor結合後進入細胞核中，使毛囊細胞無法進行蛋白的合成，成為休止期毛髮，而後逐漸萎縮消失。
男性雄性禿的治療選擇
目前臨床上治療雄性禿的有效方法，可以分成內科方面的藥物治療，外科的植髮手術，以及合併藥物和植髮的組合療法。
1.藥物治療：
目前只有外用生髮水 minoxidil (2%, 5%)及口服生髮藥finasteride (1mg)是美國FDA通過可以用來治療雄性禿的藥物。而2007年初FDA也通過低能量髮梳(Hairmax)於雄性禿的治療，其臨床療效仍須進一步觀察。根據文獻的建議，使用藥物必須持續一年以上才能夠來評估療效，若是有效就得持續使用來維持效果(10)。一旦停用，則藥物所帶來增髮的效果會在大約3-6個月後逐漸消失，但並不會加速掉髮(11,12)。
（1）外用生髮水 minoxidil 2%, 5%
市面上許多的生髮水、養髮液中，只有minoxidil成分是美國FDA核准，對雄性禿患者有效。Minoxidil原本是一種用於治療高血壓的末稍血管擴張劑，而後被製成外用生髮水，其生髮的機轉還不是非常清楚，可能是透過延長毛囊的生長期以及增大萎縮中的毛囊來達到增髮的目的(13)。根據文獻的報告，使用一年的5%和2%minoxidil增髮效率分別為57%和41%(14)。一般而言對頭頂禿者效果較好，前額禿者效果稍差。至於市面上所販售的洗髮精只是護髮，改善雄性禿病人常有的頭皮脂漏、油性髮質的症狀，並沒有顯著治療禿頭的功效。
（2）口服生髮藥finasteride
Finasteride透過競爭性的抑制type II 5α-reductase，使testosterone無法轉換成DHT，來減少DHT對毛囊的作用。根據大規模的臨床使用報告，1553位18-41歲男性病人(AGA type IIv, IIIv, IV, V)使用finasteride 1mg達2年的時間，83%的人可以維持現有髮量，甚至變多。其中在頭頂禿髮部位，30%的人是輕度的改善，31%的人則有中度的改善，而有5%的人則感到大幅度的進步。至於在前額禿髮部位，38%的人是輕度的改善，4%的人有中度的改善，但沒有人是大幅改善(12)(圖3)。這一群病人再持續使用到5年的時間，雖然整體改善幅度略有下降，但仍有9成的病人感到滿意。
另外根據最近的使用報告指出，服用finasteride 1mg長達4年後，比起對照組而言，頭髮數目增加的比率為20.3%，但頭髮重量增加的情形則高達46%(15)。這表示finasteride主要是讓頭髮長的長並且變粗，而非只是增加頭髮數目；這也是臨床上整體外觀改善的主因。
藥物的安全性方面，並沒有已知藥物的交互作用，對於肝、腎功能、血脂肪等沒有影響，也不會影響到男性的造精功能(spermatogenesis)；而且此藥在精子中的濃度很低，因此不會對懷孕婦女或胎兒造成影響。但育齡婦女本身則不宜接觸本藥，以免對將來胎兒的性別形成影響。Finasteride主要是由肝臟代謝，因此若是有肝機能的損傷，則建議找尋替代療法。至於性功能方面的副作用(性慾減低、勃起障礙、減少射精量等)在18-41歲的男性約佔1.8%(對照組1.1%)。但這些副作用是可恢復的，一般在停藥後數天到幾個星期會消失、或者有一些人會隨著持續使用而消失(12)。
2. 植髮手術：
早期醫界發現雄性禿患者無論禿髮如何嚴重，總會留下後腦杓及兩側的頭髮，這後半圈的頭髮不受雄性禿影響，被稱為「永久髮」。而植髮手術就是利用這圈永久髮，將後腦杓的毛囊移植到禿髮部位的頭皮，因這些毛囊不受雄性荷爾蒙的影響，所以移植後可以存活長出頭髮。這即是供髮處顯性的理論 (donorsite dominance theory)(16)。植髮手術從Orentreich於1959年發表在New York Academy of Sciences的論文後(17)，才逐漸受到醫學界的重視。在歷經近50年的發展，由早期的大撮髮株移植 (macrografts)，而後發展出「迷你顯微植髮術」，以迷你髮株（含3~6個毛囊）及顯微髮株（含1~2個毛囊）來移植。後來臨床上觀察到頭髮並非一根根的冒出頭皮，而是成群，有一根的，也有二~四根在一起。
這即是所謂毛囊單位（follicular unit）的觀念：一個毛囊單位包含1-4根的永久毛髮（terminal hair）以及旁邊附屬的皮脂腺和豎毛肌（圖4）。根據這個觀念所發展出的「毛囊單位植髮術」(follicular unit transplantation)(17)，就是分離完整毛囊單位（含1~4個毛囊）後植入禿髮處，植入後的毛髮像其他部位的毛髮一般自然生長，而且比以往手術更密、更自然，成功率在九成五到九成八以上，是目前植髮手術的主流（圖5）。植髮手術屬於門診手術，採局部麻醉。手術時間視植髮量而定，約3~4小時可完成。植髮原理雖簡單，但手術是否成功取決於醫師的經驗與技術及整個植髮團隊技術人員的訓練。在技術上有一些重點需注意：
（1）頭髮方向與髮線的建立：重建自然的髮線與方向是植髮成敗的關鍵。髮線的建立依3等分原則：即髮線到眉心，眉心到人中以及人中到下巴3部分。再根據患者的年齡、臉型及期待做調整。
（2）頭髮密度：以目前的技術來說，一次植髮可於每平方公分植入35-40株毛囊單位，約達到原來頭髮1/2的密度，已經可以達到基本美觀上的要求。若是還要更密，則可在一年後做第二次植髮，約可達到2/3的密度。
（3）自然度：早期傳統植髮，髮株較大，植出來像洋娃娃的頭髮，較不自然；目前改用毛囊單位移植，已大大提升自然度。
（4）存活率：在一般正常的狀況下，植髮的存活率應該可以接近100%。存活率與髮株大小、頭髮粗細、手術過程、操作技術、術後照顧及年齡、是否抽菸等因素有關。一般來說，取下的毛囊最好在2~4小時內植入，以免因脫水而影響其存活率。移植的毛囊可存活至70、80歲以上。
（5）將來繼續掉髮：植髮只能治療禿髮部位，對於其他部位的頭髮沒有治療及預防掉髮的作用。如果其他部位的頭髮繼續掉，則必須再植髮。建議年輕的禿髮族或掉髮未穩定的雄性禿患者可以口服finasteride 1mg或外用minoxidil來預防掉髮，以保持植髮的效果；這也是組合療法的觀念(18)。
未來展望
未來雄性禿可望借助於基因治療，幹細胞移植或毛囊細胞培養等方面之進展。惟目前這些研究仍侷限於動物，應用於臨床可能須再等10年以上。至於頭髮移植將來也會朝異體移植方面發展以增加髮源。
結 語
雄性禿的掉髮型態是很有特色的，因此臨床上除了極少數的病例，需要進一?作鑑別診斷，幾乎不需要做任何頭皮檢測，切片或抽血等等的檢查。處理上應該一開始對病人做正確的臨床的分期，並拍照做記錄。而後根據病人的期待及臨床的分期給予相對應的治療，病人必須瞭解治療至少要經過一年的時間才能夠做客觀的評估，如此才能有耐心與信心的接受追蹤治療。
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