作者為耕莘醫院；家庭醫學科；余豎文醫師
壹、定義：
正常頭皮裡大約有十萬根頭髮，其中80-90%處於生長期 (anagen phase)，5 %為退行期(catagen phase)，10-15%為休眠期 (telogen phase)。每天正常掉髮平均為100根，如果超過300根頭髮就有治療需求，稱為禿髮或禿頭。
貳、常見診斷：
一、雄性禿 (androgenic alopecia)
二、圓禿 (alopecia areata)
三、休眠期禿 (telogen effluvium)
四、藥物引起之禿髮 (drug-induced alopecia)
五、拔毛癖（trichotillomania）
六、拉扯造成之禿髮 (traction alopecia)
七、頭癬 (tinea capitis)
八、瘢痕性禿髮 (scarring alopecia)
叁、病態生理學：
一、雄性禿： 毛髮生長有周期性，分為生長期 (anagen)，退行期 (catagen)， 休眠期 (telogen) 三期。雄性激素 (androgen)是調節毛髮生長周期重要的激
素。dihydroxytestosterone是從testosterone代謝而成，當與頭皮毛囊上雄性激素受體結合後，會促使毛囊變小，頭髮生長期(anagen phase)縮短，產生短又細的柔
毛取代原有毛髮(vellus transformation)。雄性禿病人頭皮毛囊對雄性激素有較高之感受度，毛囊局部亦可能有較高濃度之雄性激素。
二、圓禿：應與自體免疫反應有關，在圓禿病灶之毛囊周邊可發現活化之淋巴球。圓禿有遺傳傾向，病人有4-27%之家族病史。情緒的變化有可能觸發圓禿。
三、休眠期禿：急性休眠期禿常常是在重大壓力後(生產，發燒等)毛髮生長周期突然從生長期進入休眠期，導致二到四個月後大量落髮。慢性休眠期禿則原
因不明。
四、藥物引起之禿髮：某些藥物的使用會引起禿髮，如化療藥物、抗凝血藥物、抗甲狀腺藥物及過量維他命A等，大部分藥物引起之禿髮其機轉不明。
五、頭癬：毛囊遭受皮真菌(dermatophyte)感染，感染真菌之種類隨地域，環境，寵物而不同，美國以Trichophyton tonsurans，Microsporum canis最常見，而本省則
以鐵鏽色小芽苞菌 M. ferrugineum及堇色毛癬菌 T. violaceum為主。其在本省的分布，北部M. ferrugineum佔3/4，T. violaceum佔1/6，中部M. ferrugineum佔1/2，T.
violaceum佔1/3，南部T. violaceum則佔1/2，另外有少於1/2為M. ferrugineum。
六、瘢痕性禿髮：因潛在性疾病，感染，外傷，燒傷造成毛囊發炎及破壞後所形成的局部瘢痕性禿髮；紅斑性狼瘡(Discoid Lupus Erythematosus)是最常見的原發
性病因，扁平苔蘚(Lichen Planus)也是常見病因。
肆、症狀 / 徵候：
一、雄性禿：
1.症狀表現在男女性有所不同，男性多由前額顳骨頂骨縫髮線或頭頂開始稀疏進展逐漸全禿，分級採用Norwood/Hamilton scale分為七級；女性則多由頂葉中心逐
漸稀疏，通常前額頭髮會保存下來，其分級一般採用Ludwig分類。
2.雄性禿發作於青春期後，病程是漸進發生，全禿區域是漸進性形成；落髮不明顯，拉扯試驗陰性。
二、圓禿：
1.病患突然出現卵圓形，不對稱，界限明顯無瘢痕的全禿區域。病情嚴重會影響其他區域毛髮，指甲變形凹凸不平，甲板變薄。尤其是兒童或異位性皮膚炎病
患可以在病灶周邊發現驚嘆號狀頭髮（exclamation mark hair），這是精確度高的徵候。
2.圓禿可在任何年齡發作，通常第一次發作於二十歲以前。病程是突發性發作，不穩定有波動性，50％會自我痊癒但常會復發。
3.百分之十病患會進展到全禿髮(alopecia totalis)；百分之一會影響全身毛髮，含腋毛、眉毛、恥毛、睫毛，成為全身禿 (alopecia universalis)。
4.白斑 (vitiligo)，異位性皮膚炎，甲狀腺疾患者跟一般人比較，較容易發生圓禿。
三、休眠期禿：
1.休眠期禿常發生在重大壓力2到4個月後，發生大量掉髮。 急性休眠期禿髮原因、生產、嚴重感染、嚴重慢性病、嚴重精神壓力、重大手術、甲狀腺疾患、缺
鐵性貧血、節食。
2.休眠期禿可在任何年齡發作，但是通常兒童不會發生。病程一般是突發性發作，常伴有誘發因素 (trigger factor)；落髮明顯但是看不到全禿區域，拉扯試驗陽
性，拉扯下的全部是休眠期頭髮。
四、拔毛癖：
1.病患有不自主的衝動反覆地想拉扯拔除自己的毛髮，除頭髮以外，身體其他毛髮腋毛、恥毛…也會遭到拔除。少部分大約５％病患有深層的心理疾病。（如
憂鬱症，病態之身體映像(dysmorphophobia)等）
2.掉髮區域呈現不自然，甚至怪異的形狀。檢查掉落頭髮本身，發現髮幹有不正常不自然斷裂﹑扭曲，就須高度懷疑。大部分病患會自我痊癒，尤其是兒童。
五、拉扯造成之禿髮：美髮時過度拉扯頭髮造成。兩側顳部禿髮通常為經常戴髮箍，拉扯後形成局部掉髮。如果頭皮發炎紅腫造成瘢痕，也會轉成永久性禿髮。
六、頭癬：大部分皮真菌會感染頭髮，不知不覺發生，看到病灶才知染上頭癬。主要症狀是落屑及掉髮。
1.M. ferrugineum：境界鮮明的落屑斑，局部居多，毛根處有白色鞘狀物質。Wood’s light 試驗陽性。
2.T. violaceum：散發全頭，病灶較小，斷毛後留小黑斷株（black dots），落屑、脫毛、發炎傾向較強，易造成瘢痕性禿髮。
七、瘢痕性禿髮：
1.一般禿髮還可以看到殘餘的毛囊單位，瘢痕性禿髮則看不到殘餘的毛囊單位。因為頭皮發炎萎縮，毛囊被完全破壞形成斑痕，成為不可逆的傷害。
2. 紅斑性狼瘡(Discoid Lupus Erythematosus)是最常見的原因，頭皮可以看到紅斑，萎縮，微血管擴張，毛囊角化；頭皮以外的皮膚，生殖器黏膜，指甲都可能會
侵犯，所以必須檢視。通常瘢痕性禿髮的鑑別診斷困難，所以生檢切片(biopsy)成為必要的檢查。
伍、檢查：
一、輔助檢查：
1.拉扯試驗(pull test)：將60根頭髮以姆指，中指，食指從髮根近頭皮處，緊密握住溫和拉扯。如果有六根(10%)頭髮以上被拉扯掉，稱為陽性，代表會主動掉
髮。拉扯試驗可以評估病患掉髮的嚴重度和位置。
2.KOH試驗；Wood’s Light照射法：為檢查頭癬最佳輔助檢查工具。在顯微鏡下檢視KOH處理過的落屑，可以發現皮真菌(dermatophyte)的菌絲。或使用
Wood’s light照射病灶處，Microsporium菌種會呈現螢光綠，Trichophyton菌種則不會呈現螢光綠。
二、實驗室檢查：對於圓禿，休眠期禿髮，實驗室數據可排除一些誘發因素或作為鑑別診斷的依據。
1.鐵蛋白和血色素(ferritin, hemoglobin)：排除缺鐵性貧血。
2.甲狀腺功能試驗 (thyroid function test)：尤其婦女、兒童禿髮應列入篩選；甲狀腺功能亢進或低下易伴隨圓禿和休眠期禿髮。
3.荷爾蒙檢查（testosterone, androstenedione, DHEA, prolactin等）：如女性禿髮病患發現有多毛(hirsutism)，面皰(cystic acne)，聲音男性化，月經異常，溢乳
(galactorrhea)，不孕等症狀，應考慮荷爾蒙檢查。
4.其他檢查(VDRL, antinuclear antibody ANA )：若懷疑二期梅毒或自體免疫疾病如紅斑性狼瘡所引起的掉髮，可以加作VDRL; ANA來檢查。
三、生檢切片(biopsy)：無法診斷掉髮病因時，尤其在不可逆的瘢痕性禿髮病患，4mm頭皮生檢切片和病理化驗是不可避免且重要的檢查。
陸、治療：
一、雄性禿：
1.雄性禿頭可以用藥物或手術治療：藥物治療目前只有口服Finasteride 及外用Minoxidil有效；如藥物治療不滿意，或Norwood/Hamilton 分級Va以上，可考慮採取
植髮、頭皮縮減手術(scalp reduction)等方式治療。
2.Finasteride 是typeII 5α-reductase的競爭性抑制劑，可阻止testosterone轉換成dihydroxytestosterone。Finasteride(1mg)每日1次給予，可對18-41歲雄性禿且Norwood/
Hamilton 分級為Ⅱ-Ⅴ級之男性有效治療。Finasteride 對於想懷孕的婦女，會造成男嬰性器官異常。
3.外用Minoxitil 對男、女性皆有效果；一天使用二次，使用前頭皮須乾躁，一般5%溶液比2%溶液有效，其副作用主要為皮膚刺激，發生紅腫、搔癢現象。約
5%女性產生顏面多毛症(facial hypertricosis) 停藥後，半年到一年自癒。
4.女性雄性禿另可使用抗雄性荷爾蒙藥物治療(systemic antiandrogen)如Spironolactone 每日50-200mg，Cyproterone acetate或Flutamide，可稍微減輕禿髮症狀，但都未經
大規模實驗証實。
5.植髮或配戴假髮
二、休眠期禿及藥物引起之禿髮： 主要治療其潛在的誘發因素，如感染、貧血、甲狀腺疾病等，大部份病患在4-6個月自我痊癒。藥物引起之禿髮則停用引起掉髮之藥物。
三、圓禿： 治療取決於病情嚴重度和病患年齡：
1.病灶類固醇注射為首選治療方法：將Triamcinolone acetonide稀釋成5mg/ml.，以30＃針頭1公分間隔分散注射在禿髮區域，每次注射0.1ml，每次治療總量不應超
過10mg(2ml of 5mg/ml 或 20次0.1ml)每4-6週可重覆注射一次，如三個月後無效即應停止注射。
2.局部外用steroid乳膏，5% Minoxidil溶液一天兩次或0.5-1% Anthralin一天一次；對兒童或怕打針的病患可作為選擇性治療。
3.局部外用免疫治療：通常使用接觸性過敏原2﹪Diphenyl Cyclopropenone (Diphencyprone)治療，使用在病灶超過50%之成人，建議在醫療院所內使用。
4.PUVA光照射及口服類固醇： 使用紫外線照射或口服類固醇對於頑固性嚴重病患可提供另類選擇之治療，口服類固醇從每日40mg Prednisolone開始再慢慢減
藥。
5.情緒支持，適度保証與鼓勵，對病患絕對有正面意義。心理壓力及情緒起伏常常會惡化圓形禿的病況，降低治療滿意度及順從性。
四、髮癬：口服抗黴菌藥如Griseofulvin, Itraconazole, Terbinafine等治療約6-8週。
柒、轉診時機
一、藥物治療無效： 治療掉髮三個月後無效，可考慮轉往皮膚專科診所醫院進行進一步之處置及治療。
二、病情嚴重複雜或病灶廣泛： Norwood/Hamilton Stage VI 以上，Ludwig stage III以上的雄性禿；50%以上掉髮的圓禿或全身禿，及瘢痕性禿髮。
三、伴隨重大疾病或精神疾患： 紅斑性狼瘡，嚴重細菌黴菌感染引起的瘢痕性禿髮；重度憂鬱，病態的身體映像 (dysmorphophobia) 引起的拔毛癖
(trichotillomania)；雄激素過多(hyperandrogenism) 的女性雄性禿。
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