掉髮常見的疾病及治療 基層醫學 – 93.09
林科佃 台北市仁愛醫院家庭醫學科住院醫師
陳建志 台北市仁愛醫院家庭醫學科主任
林光洋 台北市仁愛醫院內科部部長
關鍵字：Androgenetic alopecia、Alopecia、Finasteride、Minoxidil、Alopecia Areata
前 言
掉髮是個常見且令人苦惱的問題，它不但會影響一個人對自己的自信心，進一步還會影響到社交生活。掉髮有許多可能的原因，詳盡的病史、仔細觀察掉髮的形態和一些必要的檢查可幫助我們做正確的診斷。雄性禿為最常見掉髮的原因，隨著美國食品藥物管制局FDA證實口服finasteride（商品名：柔沛，propecia，只使用於男性）及外用minoxidil（商品名：落健，Rogaine，男女皆可使用）可增加頭髮的長度和直徑，許多深受掉髮所苦的人士已可獲得一定程度的改善。除此之外，休止期掉髮，圓禿，拔毛癖，拉扯，感染引起的掉髮及瘢痕性禿髮都有其獨特的形態。而不同的原因造成的禿髮也有不同的治療方式，首先我們先瞭解正常的頭髮生長情形。
正常頭髮的生長週期
正常頭皮上約有八~十萬個毛囊，每個毛囊所長出的頭髮都會歷經生長期（anagen）、退化期（catagen）、休止期（telogen）三個階段。休止期結束時，毛囊上舊的頭髮會掉落，接著新的頭髮長出，如此一再循環。頭皮上大部分（90~95%）的頭髮均處於生長期，只有小於1%的頭髮處於退化期，其餘5~10%為休止期。生長期持續時間最長，約2~6年，其時間長短決定了頭髮的長度；退化期只佔2~3個星期；休止期則持續2~3個月。正常人每一天約有一百根處於休止期的頭髮掉落，如果一天超過三百根頭髮掉落則為不正常掉髮，需要尋求醫師的診斷治療。
掉髮的疾病分類
雄性禿（androgenetic alopecia）
為多基因遺傳疾病，發生年齡約在12~40歲。雄性激素負責調節人體毛髮的生長，在青春期的時候，雄性激素使鬍鬚變粗，胸部及四肢的毛囊變大，相反的卻使頭皮的毛囊變小。作用機轉是因睪固酮（testosterone）會在身體週邊經由5α-reductase的作用轉變為效能更強的雄性激素：二氫睪固酮（dihydrotestosterone:DHT），DHT與頭皮上的雄性激素接受體（androgen receptor）結合後會使毛囊變小，頭髮的生長期變短，最後導致長出細小又短的柔毛取代了原有的頭髮。雄性禿的病人其頭皮上的5α-reductase和雄性激素接受體數目比正常情況高，且額部更甚於枕部，所以形成其禿髮特有的形態。但臨床上男女的表現略又有不同：男性是在頭頂（vertex）及額部處以“M”字形的形態呈現禿髮，最後這兩處的頭髮完全掉落，分級採Norwood-Hamilton scale來鑑定其嚴重程度（如圖一）。
女性則不像男性有“M”字形的表現，而是由整個頭皮的中心（central scalp）及額部處頭髮逐漸稀疏，分級採Ludwig scale來鑑定其嚴重程度（如圖二）。
治療方面，目前FDA證實對雄性禿有效的藥物有兩種：
1.外用minoxidil(商品名：落健，Rogaine)：
它是個鉀離子通道開啟者，具有擴張血管的作用，臨床上原本是用來治療高血壓的，但後來發現在治療高血壓的同時也改善了掉髮的情況，因此後來被設計成外用藥水的方式來治療禿髮，而它與柔沛不同的一點是：不但對雄性禿有效，對其他原因如：圓禿，先天性毛髮稀少症（congenital hypotrichosis）造成的禿髮也有一定程度的改善。以前人們認為它的作用機轉與擴張頭皮血管有關，但也有些研究認為並無關係。目前它是美國皮膚科醫學會（American Academy of Dermatology）建議雄性禿的第一線用藥。Minoxidil有兩種劑型：2%及5%。兩者分別在1988年及1997年由FDA證實對雄性禿有效。5%的效果優於2%5，但5%的只可使用於男性，而2%的男女皆可使用，因女性使用5%的易產生多毛（hypertrichosis）的副作用，尤其是臉部，如眉毛上方、顴骨處。有人提出形成的原因是因為頭皮上使用的落健藉著整個的頭部的血液供應，而造成臉部毛髮過度生長；也有人認為是睡覺時臉部沾染到枕頭上的落健所造成。但無論如何，女性不建議使用5%落健。
使用方式是在頭皮乾燥的狀態下（所以洗完頭後須將頭皮吹乾），早晚各１cc，用手指塗開來，並不需再按摩。可合併使用一天一次0.025%的tretinoin：一種維他命Ａ醇的天然代謝物。因tretinoin在動物實驗上證實會延長頭髮的生長期，降低休止期，另外有人認為落健被頭皮的吸收會被tretinoin所加強。惟兩者需使用於不同時間。主要的副作用是局部過敏性皮膚炎，如皮膚紅、癢、脫屑，和多毛症。有人會擔心既然它原本是高血壓用藥，那麼用皮膚塗抹的方式會造成血壓的改變嗎？臨床上5%落健外用時測得的血中藥物濃度只有1.2ng/ml，而縱使minoxidil在血中濃度達20ng/ml時也只造成些微的血液動力學改變，所以病人使用落健時不用擔心是否影響血壓或心跳。使用落健後約3~6個月可見禿髮改善，但若一旦停藥，禿髮的情形又再度回復，所以建議患者需長期持續使用以確保療效。
2.口服finasteride(商品名：柔沛，propecia)：
是type II 5α-reductase競爭性抑制劑，抑制睪固酮（testosterone）轉變為二氫睪固酮（dihydrotestosterone：DHT）。它用來治療雄性禿的理論基礎是根據以下兩點：1.先天性缺乏type II 5α-reductase的人不會發生雄性禿。2.雄性禿的患者其頭皮上的5α-reductase活性及DHT較高。柔沛可在超過60%的人迅速降低其血液及頭皮的DHT濃度（在治療第二週就使DHT降至最低），且對於雄性激素接受體無親和力，所以不會影響睪固酮的作用，也沒有其它類固醇荷爾蒙如雌性激素的作用。於1997年證明對雄性禿有效，建議劑量為每天1mg。實驗證明每天劑量在0.2mg以上對於雄性禿就有治療效果，而1mg（propecia）及5mg（proscar）兩者的效果相近且優於0.2mg的療效，所以取每天1mg做為治療劑量。不過不可使用於女性患者，因女性若於使用中懷孕了，會影響男性胎兒的外生殖器發育異常。至於停經後的女性使用則證明無效。此藥由肝臟代謝，所以肝功能不好的病人需小心使用。劑量不需隨年紀或腎功能而有所調整。它不影響cytochrome P-450系統，臨床上和其它藥物如：digoxin, theophylline, coumadin, propranolol等併用時也無重大藥物交互作用。不過在年紀大於60歲的人效果並不好，這可在年紀大於60歲攝護腺肥大的病人接受finasteride 治療後少見其雄性禿的症狀改善可以得到證明。使用柔沛最大的副作用是性功能障礙，包括：失去性慾、勃起、射精障礙，而這些副作用會隨著持續的治療或停藥而消失。使用效果在半年到一年後較明顯，若停止服用則半年到一年後效果又會消失，所以也是建議長期持續服用。在使用柔沛的時候，我們要注意如何監測病人的PSA值以評估其攝護腺肥大或發生攝護腺癌的可能性。我們發現，在18~41歲的男性使用finasteride 1mg QD治療12個月後，血清的PSA約下降了0.2ng/ml；在年紀較大（45-78歲）的病人身上無論使用1mg或5mg的finasteride來治療，均使PSA下降約50%，所以在年紀較大的病人使用finasteride治療時，其PSA需取其兩倍值才能更準確用來評估其攝護腺的狀態。除了上述兩種藥物外，其它的治療方法尚有：雄性激素接受體抑制劑（androgen receptor inhibitor），如：spironolactone, cyproterone acetate；女性荷爾蒙；民間療法如：抹生薑等等，但都未經過大規模的實驗證明有效。真的很嚴重的情況可以考慮植髮，方法為自體移植腦後的毛囊到禿髮區域，移入的毛囊不受雄性激素影響，植髮費用一次約五~十五萬，一般除了嚴重的禿髮且年紀稍長的病人之外，並不鼓勵一開始就以植髮作為治療方式。雄性禿的治療流程歸納(如圖三)。
圓禿（alopecia areata）
是一種自體免疫疾病，其特徵是頭皮上一處或多處界線分明的頭髮完全掉落，範圍大小可如錢幣一般的圓形，也可以是一塊塊（patch）的頭髮全禿，常在睡醒或理髮時發現，以前的人因不明其原因，將之歸諸於鬼神，所以民間稱之為鬼剃頭。圓禿可能影響到整個頭皮，成為全頭禿（alopecia totalis），也可能全身毛髮包含眉毛、睫毛、鬍鬚、腋毛、陰毛等都受到波及，成為全身禿（alopecia universalis）。可發生於任何年齡，但小孩和年輕人最常見，男女受影響的比例相等，且常在發生之後的半年至一年內自行恢復，但新長出頭髮的髮色會和原來略有不同。再發的機會也很常見，約30%，再發的位置通常就在一開始所發生的地方。病人通常都是身體健康的狀態，並不需要做任何檢查，但少數病患可能合併有異位性體質（atopy），橋本氏甲狀腺炎，惡性貧血，白斑，重症肌無力這些問題。約四成的病人指甲上有小凹點（pitting）。有些狀況下預後較不好，包括：在青春期之前就已全頭禿，禿頭持續超過一年的時間，反覆發作，有家族史，異位性體質等。病灶周圍的頭髮在顯微鏡之下可以發現近端髮幹的部分較細，但頭髮遠端部分仍維持原本的直徑大小，猶如驚嘆號的型態（exclamation-point hair）（如圖四），此為其特點。
實驗室檢查：ANA、ESR、RF可能升高；如合併惡性貧血時（缺乏胃之intrinsic factor）會發現巨球性貧血（megaloblastic anemia：Hb下降，MCV大於100），且維他命B12值下降；甲狀腺功能也可能異常。
治療方面依照病患的年紀和疾病的嚴重程度來決定。分為下面幾種：
1. 5%落健 (女性：2%)：
早晚各1cc局部塗抹。優點為無論男女老幼均可使用，缺點為對於全禿髮沒有效果。
2. Anthralin：
為一種具免疫調節（immunomodulation）、抗蘭格罕氏細胞作用（anti-Langerhans’ cell effect）的用藥，臨床上也用來治療乾癬。它在臨床使用上非常安全，所以常用來治療小朋友的圓禿。對於成人的全頭禿也有不錯的反應。使用的方式為0.5~1%的anthralin塗抹在禿髮的區域，一天一次，它最大的副作用就是造成頭皮的刺激，造成頭皮紅、癢、或脫屑。所以剛開始治療的前兩週，每天只塗抹停留於頭皮20~30分鐘，之後便用礦物油除去，再用肥皂水洗淨。接下來兩週可延長為45分鐘，最長一天一小時。注意不可使用於眉毛及鬍鬚部位，且避免接觸到眼睛。雖然說會有局部刺激的副作用，但不一定要到有副作用的程度才會有治療的效果。
3. 病灶處類固醇注射：為侷限性圓禿最常使用的治療方式。建議使用kenalog (triamcinolone acetonide)。方法為將kenalog稀釋為濃度10mg/ml,再將此濃度的kenalog在病灶處每間隔1cm處注射於真皮層，每次施打的總劑量最高為20mg (2cc)。此法最大的副作用是皮膚萎縮，但有些技巧可以避免這個副作用。例如：不要打的太表淺或打在脂肪層內，每一個點施打的劑量不要太多（需小於0.1cc），治療不要太頻繁，每四至六週治療一次即可。優點是眉毛及鬍鬚部位也可使用。
4. 外用免疫療法(接觸性敏感劑)：
(topical immunotherapy: contact sensitizer)對於慢性嚴重的圓禿效果最好，臨床上使用於超過一半頭皮禿髮的病人。嚴重的圓禿治療效果約40~60%，而全禿髮（alopecia totalis）及全身禿（alopecia universalis）的療效也達25%。方法為每個星期一次，在病人一側頭皮塗上接觸性過敏原（
休止期掉髮(telogen effluvium)
通常由一些身體或心理的重大壓力事件所造成，這些誘發因素使得頭髮提早進入休止狀態，約在事件發生後3個月（也就是休止期持續的時間）突然產生快速廣泛性的落髮，落髮平均分佈整個頭皮，腋毛及恥骨上的毛髮也常受到波及。常見的原因包括：生產過後，重病（如：嚴重的感染、嚴重的慢性疾病例如肺結核、肝硬化等、持續高燒不退例如瘧疾），重大手術之後，車禍外傷，嚴重的心理壓力，禁食，營養不良（如：吃減肥而導致體重急速下降的人），鋅缺乏，缺鐵性貧血，內分泌疾病（如：甲狀腺亢進或低下，腦下垂體機能低下），藥物（如：抗凝血藥物heparin、抗癲癇用藥、抗甲狀腺用藥、口服避孕藥、過量之維生素A、propranolol、治療躁鬱症所使用的鋰鹽、化療藥物等）。診斷方面是藉頭髮拉扯試驗（hair pluck test）：將一小撮頭髮以手指頭從髮根近頭皮處握住，輕輕向外溫和拉扯。正常情況下小於10~15%的頭髮會被拉扯下來（也就是小於10~15%的頭髮處於休止期的狀態），而休止期掉髮的病人做頭髮拉扯試驗時可發現50%以上的頭髮可被拉扯下來，（也就是50%以上的頭髮都處於休止期狀態）。另外仔細的詢問病史，加上實驗室檢查，如驗血色素及鐵蛋白（Hb，ferritin），血中鋅離子濃度，甲狀腺功能檢查等可幫助診斷。治療上並沒有特殊的方式，通常只要矯正造成禿髮的原因，幾個月後頭髮就可回復正常的生長。
頭癬（tinea capitis）
為頭皮的黴菌感染，常由小芽胞癬菌（microsporum）及毛癬菌（trichophyton）所引起。通常在青春期之前的小孩發生，多因飼養寵物如：貓、狗、天竺鼠、小白兔等而被傳染。禿髮可能不明顯，而只用頭皮癢來表現，但嚴重的可造成頭皮膿癬（kerion），此時可見病灶處脫屑泛紅，波動潮濕狀，且上面覆蓋的頭髮完全掉落。診斷可將病變處皮膚的滲出液置於玻片上加入KOH，於高倍顯微鏡下觀察是否有菌絲；或用沙保羅氏培養基（Sabouraud’s dextrose medium）做培養，Wood’s紫外燈檢查可見病變毛髮處的黴菌有螢光現象。治療方面可以口服抗黴菌治劑，如：griseofulvin (Grifulvin), itraconazole (Sporanox), terbinafine (Lamisil), fluconazole (Diflucan)等。如果病人有頭皮膿癬，則再加上口服類固醇以減少發炎結痂的狀況發生，預防瘢痕性禿髮。
梅毒禿髮（syphilis）
在第二期梅毒時發生。初期梅毒的臨床表現硬性下疳（hard chancre）痊癒後兩個月內，病人身體各部分的皮膚會形成紅色丘疹狀紅斑，合併淋巴結腫大、掉髮等現象。掉髮有兩種形式，一為如蟲咬般（moth-eaten appearance）出現多個散在的禿髮斑點，另一種為瀰散性的掉髮。診斷方面可做VDRL做為篩檢，而TPHA則有較高的特異性，治療首選為注射青黴素（penicilline）。
拔毛癖（Trichotilomania）
這其實是一種精神方面的問題，病患會不由自主強迫性的拔掉自己的頭髮。多在學齡兒童或青少年身上發生，是小孩子最常見的掉髮原因。除了頭髮之外，身體其它地方的毛髮，如眉毛、睫毛、腋毛等也有可能被拔除，但以拔除頭髮的情況最多。病人在將頭髮拔除後，甚至會將頭髮吃進肚子裡，造成腸阻塞等問題，稱為食毛癖（trichophagy）。這種情況的掉髮通常呈現較古怪不規則的形態（bizarre pattern），且掉髮處的頭髮長短不一。治療方面著重在行為的改變，藥物方面如憂鬱症、強迫症的用藥，鎮靜劑會有些幫助。
拉扯性掉髮（traction alopecia）
通常由梳理髮型所造成，常在綁馬尾、梳辮子的人身上看到。因在造型的時候將頭髮拉扯太緊，導致最靠外側的頭髮容易斷裂，不易長長。另外有些人頭髮並沒有特別造型，但可在其頭髮分線處看到一些較短的頭髮，這也是拉扯性掉髮的一種，因髮線兩旁的頭髮長期向不同方向梳理，造成髮線處的頭髮過度拉扯所造成。治療方面只要適時變換較鬆散的髮型、經常變換髮線，就可改善這些狀況。
瘢痕性禿法（cicatricial alopecia; scarring alopecia）
因毛囊在發炎的過程後造成結痂，萎縮，使毛囊完全被破壞形成瘢痕，而長不出頭髮來。圓盤性紅斑性狼瘡（discoid lupus）為常見的原因，頭皮可以看到紅斑、萎縮、微血管擴張、毛囊角化等，可測ANA、ds-DNA Ab來做鑑別診斷，用抗瘧藥物或病灶處類固醇注射來治療。其它原因如：頭皮的感染，燒傷，或拔毛癖的病人反覆性拔除一定區域的毛髮造成毛囊發炎也可能造成瘢痕性禿法。
結 論
造成禿髮的原因有很多，臨床上醫師須仔細的詢問病史、觀察掉髮的形態，在心中先有初步的診斷，再藉由懷疑的診斷安排檢查以確定及印證我們的想法，其實禿髮並非完全無法治療的問題，只要找出正確的原因對症下藥，或告知病患改善的方法，有些疾病甚至是可以自行恢復的，如此一來三千煩惱絲再也不是令人煩惱的問題了。
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